小代君说
新型冠状病毒
COVID-19
目前，新型冠状病毒肺炎作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。随着疾病认识的深入和检验医学、微生物学经验的积累，结合本科室实际情况，我们对临床实验室开展新型冠状病毒核酸检测和常规检验提出以下的生物安全防护建议。
一、风险评估
1、生物学特性：
新型冠状病毒属于β属的冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，直径60～140nm。具有5 个必需基因，分别针对核蛋白（N）、病毒包膜（E）、基质蛋白（M）和刺突蛋白（S）4 种结构蛋白及RNA 依赖性的RNA 聚合酶（RdRp）。核蛋白（N）包裹RNA 基因组构成核衣壳，外面围绕着病毒包膜（E），病毒包膜包埋有基质蛋白（M）和刺突蛋白（S）等蛋白。刺突蛋白通过结合血管紧张素转化酶2（ACE-2）进入细胞。体外分离培养时，新型冠状病毒96 个小时左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现，而在Vero E6 和Huh-7 细胞系中分离培养约需4～6天。冠状病毒对紫外线和热敏感，56℃ 30 分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒。
2、流行病学特性：
传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源，在潜伏期即有传染性，发病后5天内传染性较强，经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能，接触病毒污染的物品也可造成感染。由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播。人群普遍易感。感染后或接种新型冠状病毒疫苗后可获得一定的免疫力，但持续时间尚不明确。
3、预防、诊断和治疗：
新冠疫苗正在研制和试验中。诊断主要根据流行病学史、临床表现和实验室检查。尚无特效药物，主要有抗病毒、免疫、糖皮质激素等对症支持治疗。
4、实验室活动及其危险性与预防措施：
本实验室主要从事未经培养的感染性材料的血清学检测、核酸检测、生化分析等操作，应在生物安全二级实验室开展，尽可能在生物安全柜中进行，个人采用三级生物安全防护。新型冠状病毒暂按照病原微生物危害程度分类中第二类病原微生物进行管理。
5、工作人员素质：
具备相应工作资质、岗位能力认可。接受专业培训，掌握相应技术规范、操作规程、生物安全防护知识和实际操作技能，并考核合格。
二、防护建议
1、新冠病毒核酸检测
（1）呼吸道标本（鼻咽拭子、咳痰、抽吸痰、BALF、PSB、组织等）含有病毒，传染性较强，所采集标本需放置于三层包装盒内送检。
（2）标本采集人员必须通过相关部门举办的生物安全培训，并考核合格。标本采集人员应按三级防护采集标本。
（3）采集标本后用75%乙醇喷洒标本采集管外部，立即放入标有“生物危险”密封袋中并封严封口；再用75%乙醇喷洒密封袋外部，然后放入标本转运容器，并对转运容器进行外部消毒，及时送检。标本运送人员进行二级防护并随身携带75%乙醇，以便发生意外时能及时处理，标本运送时宜派两人同行，条件允许时应配备标本转运监控装置。
（4）标本接收人员按二级防护佩戴防护设备。接收标本前应检查标本转运容器外包装有无破损，打开容器前用75%乙醇对标本转运容器进行喷洒或擦拭消毒。将标本转运容器放入生物安全柜，在安全柜中打开标本转运容器并立即用75%乙醇喷洒或擦拭消毒，取出标本密封袋后，对密封袋用75%乙醇喷洒或擦拭消毒。
（5）标本前处理及核酸提取操作的工作人员应进行三级防护。标本应灭活后再进行下一步处理。标本前处理应在生物安全柜中操作，取出标本后用75%乙醇对标本外部进行喷洒或擦拭消毒。标本进行操作结束后，第一层手套用75%乙醇消毒后弃去，更换新外层手套。
（6）核酸扩增建议按三级防护要求进行防护。与标本接触过的医疗废物，如tip头、采样管、小离心管（如EP管）等应用0.55%～1%含氯消毒液处理，用三层医疗废物包装袋（标有“感染性废物”）装好扎紧后转出实验区，经高压蒸汽灭菌后按医疗废物处理。防护服、鞋套、手套、口罩用75%乙醇消毒后收集于三层医疗废物包装袋（标有“感染性废物”）中，经高压灭菌后按医疗废物处理。
2、临床常规检验
（1）部分患者，尤其是危重型患者，会有病毒血症。病毒血症时的血液标本，有传染性。粪便、尿液标本已证实有病毒分离，按有传染性处理。胸腔积液少见，尚未证实胸腔积液标本的传染性，建议按有传染性处理。尚无病毒载量信息的标本：胸腔积液之外的其他正常无菌体液（脑脊液、心包积液、腹腔积液、后穹隆穿刺液、关节液）、腹膜透出液、精液、女性生殖道分泌物等，建议目前按有传染性处理。
（2）血液标本检验：如果操作过程不必打开试管塞（比如真空采血管的帽），则二级生物安全防护。如果操作过程须打开试管塞，或可能产生气溶胶，或可能接触标本本身，则三级生物安全防护。尽可能避免打开试管塞，打开则轻柔缓慢，和操作者面部保持距离。尽可能缩短打开的持续时间。尽可能避免产生气溶胶。如果可以，喷雾消毒。操作尽可能在生物安全柜内进行。如果是打开试管塞、或有可能产生气溶胶的操作，则必须在生物安全柜内进行。打开试管塞后，如果可以，则消毒后弃去盖子。血液样本在离心前一定要认真检测试管有无破损，试管塞有无盖紧等。离心机离心停止10分钟以上，开离心机盖喷雾消毒。手工检测的项目要在生物安全柜中进行。自动血细胞分析仪、自动凝血分析仪、自动化学检测仪、自动免疫学检测仪等检测新冠标本的过程中，有产生气溶胶的风险。此时产生喷溅、气溶胶的时间、剧烈程度不确定，无法评估。确诊患者标本，建议三级生物安全防护。疑似患者标本，可以二级生物安全防护，或在此基础上适度加强。
（3）尿液、粪便标本检验：如果是打开盖子、或有可能产生气溶胶的操作，则必须在生物安全柜内进行。确诊患者标本，建议三级生物安全防护。疑似患者标本，可以二级生物安全防护，或在此基础上适度加强。
（4）微生物标本检验：呼吸道分泌物涂片须在生物安全柜内涂布，涂布后须紫外照射30min。标本培养相关操作（液化、振荡、涂布、划线等）须在安全柜内完成。看培养皿生长，建议在安全柜内进行。须三级生物安全防护。
（5）检验后：标本密封。血液等标本应生物安全柜中重新加盖塞子（新的），按规定保存。如果直接高压蒸汽灭菌，须塑料薄膜覆盖。高压灭菌前，如果保存时间较长，须喷洒消毒液后保存。标本出科符合生物安全原则、符合感染管理规范。
（6）生物安全操作失误或意外的处理
a、新冠标本污染生物安全柜的操作台造成局限污染：使用有效氯含量为5500mg/L消毒液消毒污染区，作用30min以上；消毒液需要现用现配，24h内使用。消毒结束后立即用清水擦拭，避免腐蚀台面。
b、新冠标本造成实验室污染：保持实验室空间密闭，避免不相关人员出入，避免污染物扩散。使用5500mg/L有效氯消毒液的毛巾覆盖污染区，消毒30min以上。必要时（如大量溢洒时）可用过氧乙酸加热熏蒸实验室，剂量为2g/m3，熏蒸过夜；或20g/L过氧乙酸消毒液用气溶胶喷雾器喷雾，用量8ml/m3，作用1～2h。熏蒸时室内湿度60%～80%。
c、废弃污染物清理严格遵循活病毒生物安全操作要求，采用高压蒸汽灭菌处理，并进行实验室换气等，防止次生危害。
三、风险及预防措施
（一） 样本运输过程存在风险：
1. 样本在运输过程中，可能会因试管塞子脱落或破碎造成污染
预防措施：标本采集后对标本采集管进行条码粘贴，使用三层包装，专人用专用标本转运箱运送至实验室。
① 所有标本应放在大小适合的带螺旋盖内有垫圈、耐冷冻的样本采样管里，拧紧管盖；
② 样本采样管三层包装后放入专用样本运送箱，用物品填塞空隙，以避免标本移动。
2. 运输人员佩戴一次性手套接触样本后再按电梯可能造成污染；
预防措施：双人送检，一人负责按电梯或使用专用电梯。
3.实验室样本运输过程远，可能路遇病人较多，有污染风险。
预防措施：运送样本应避免经过患者较多电梯或走消防楼梯，当电梯中人员较多时应等待人员少或无人时再乘坐电梯。
（二）样本接收管理及存在风险
1.样本信息登记错误，患者信息泄露。
预防措施：新型冠状病毒毒株和相关样本应当由专人管理，准确记录样本的来源、种类、数量、编号登记，严防发生误用、恶意使用、被盗、被抢、丢失、泄露等事件。
2.样本接收时，病毒未灭活，存在感染风险。
预防措施：样本接收以后，在生物安全柜中完成以下步骤：每打开一层包装前都要周身喷涂75%乙醇，样本管取出后，立刻对样本管周身喷涂75%乙醇，尤其对开口处进行喷涂。随后样本在生物安全柜内的56℃水浴箱中灭活30min，样本拿出后继续周身喷涂75%乙醇，再进行后续的操作。整个样本前处理中，时刻要对样本周围环境进行75%乙醇喷洒，保持局部清洁，完成操作后开紫外灯照射30min。
（三）样本核酸提取
1.灭活后样本依旧具有感染风险，在生物安全柜提取病毒核酸的过程，也可能存在病毒的泄露和污染。
预防措施：从事新型冠状病毒检测标本采集的技术人员应经过生物安全培训（培训合格）、具备相应的实验技能、通过三级防护的穿脱培训和考核。实验人员专业防护装备要求：N95口罩、护目镜、防护服、乳胶手套、防水靴套。并严格按照SOP相关要求对环境、操作台面、仪器及废弃物进行消毒。
2.样本在进行自动核酸提取时，可能产生气溶胶污染。
预防措施：样品在生物安全柜中打开，在生物安全柜内开盖。将天隆自动核酸提取仪放到生物安全柜内，样本加入核酸提取试剂后放置10分钟，进一步灭活病毒后再放入核酸提取仪进行核酸提取。
3.标本在处理过程中可能出现溢洒。
预防措施：准备好消毒剂。严格执行SOP。新型冠状病毒毒株或其他潜在感染性材料污染生物安全柜的操作台造成局限污染：使用有效氯含量为0.55%～1%消毒液，消毒液需要现用现配，24小时内使用。
4.实验过程中离心管破裂。
预防措施：保持实验室空间密闭，避免不相关人员出入，避免污染物扩散。使用5500mg/L有效氯消毒液的毛巾覆盖污染区，消毒30min以上。必要时（如大量溢洒时）可用过氧乙酸加热熏蒸实验室，剂量为2g/m3，熏蒸过夜；或20g/L过氧乙酸消毒液用气溶胶喷雾器喷雾，用量8ml/m3，作用1～2h。熏蒸时室内湿度60%～80%。
（四）实验废弃物污染实验室外部环境
预防措施：实验室制定废弃物处置程序文件及污物、污水处理操作程序。清理污染物严格遵循活病毒生物安全操作要求，采用压力蒸汽灭菌锅121℃15分钟处理，并进行实验室开窗换气等，防止次生危害。实验室操作人员进出实验室严格按照三级生物防护规程。
